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【国际指南与解读】多囊卵巢综合征评估和管理国际循证指南推荐建议（2023年版）
发布日期:2023-11-21 作者:昭远制药
摘要
研究问题 结合已有的最佳证据、临床经验和患者意愿，制定多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome， PCOS） 女性的评估标准和管理建议。
归纳总结 本次国际循证指南，包括254项推荐意见和实践要点，阐述了需优先解决的问题，以求统一诊疗流程，改善PCOS女性的个人感受和健康状态。
已知事项 2018年的国际PCOS指南综合了六大洲患者的资料及多学科的建议，现在被196个国家使用并广泛引用。它采用了强有力的方法学并强调了需要优先解决的问题。该指南的诊断标准从基于共识过渡到基于证据，提高了诊断的准确性，促进了治疗的一致性。然而，PCOS患者的需求仍没有得到充分满足，证据质量偏低，证据和实践之间的差距仍然存在。
研究设计、规模、持续时间 2023年国际循证指南更新版重新召集了2018年的指南制定组织，涉及专业学会、多学科专家和各阶段PCOS患者的直接参与。遵循指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ标准，完成了广泛的证据综合。在证据质量、可行性、可接受性、成本、实施、最终推荐强度、多样性和包容性方面，对推荐等级、评估、发展和评价（ the Grading of Recommendations，Assessment， Development， and Evaluation，GRADE） 框架进行了分级。
参与者/材料、设置、方法 本摘要可以与完整的指南一起阅读。编写成员包括六大洲国际咨询和项目委员会，5个指南制定小组以及儿科、患者和翻译委员会。大量的医学专业人员和患者的参与提升了指南的范围和优先事项。国际上多个学科专家包括儿科、内分泌学、妇科、初级保健、生殖内分泌、产科、精神病学、心理学、营养学、运动生理学、肥胖干预、公共卫生等专家，以及患者群体、项目管理、证据分析和统计及翻译专家参与。71个国家的39个协会和组织通过12个月的 20场会议和5场面对面国际会议，提出了58 项优先考虑的临床问题，涉及52项系统综述和3项叙事评论。5个指南制定小组根据国际反馈和同行评议，独立审查方法学的严谨性，并由澳大利亚国家健康与医学研究委员会（Australian Government National Health and Medical Research Council，NHMRC）批准，经组内一致协商表决，对循证建议进行了修改。
主要成果和改进 在过去的五年中，PCOS评估和管理的证据总体上有所改善，但证据仍然是低到中等质量。该指南提供了77个循证建议，54项临床共识建议和123项临床实践要点。本指南的主要更新包括：①进一步完善个体化诊断标准，简化诊断标准以及纳入抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）作为超声的替代方案；②加强对PCOS更多方面特征的认识，包括代谢危险因素、心血管疾病、睡眠呼吸暂停、心理特征和妊娠期间不良结局的高风险因素；③强调了对疾病的认知不足、疾病负担的多样化、医疗保健专业继续教育的必要性，以及护理模式的改进和医患之间的共同决策，同时加强科研，以改善患者体验；④在意识到体质量问题的同时，强调健康的生活方式、情感健康和生活质量；⑤提出一个以循证医疗为前提，患者花费少、安全性高的生育管理方式。
局限性 总体而言，证据和建议都得到了加强和改善，但证据仍然是低至中等质量，仍需要更深入的研究。同时需结合地方医疗系统的差异来提供医疗指导，翻译和普及指南。
研究结果的广泛影响 在最佳循证证据、多学科专家建议和患者意愿的基础上，本指南为临床医师和患者提供了最佳的清晰的实践建议。该指南目前计划多方面发布和转载，以及多种语言的翻译、全球普及宣传。
研究资助/竞争利益（S） 该指南主要由NHMRC资助，该委员会与美国生殖医学学会、内分泌学会、欧洲人类生殖与胚胎学会提供合作支持。指南制定小组成员未收取任何费用。差旅费用由赞助组织承担。根据NHMRC指导流程，利益冲突在整个指南制定过程、技术支持、同行评议中可以体现，相关细节可在www.monash.edu/medicine/mchri/pcos获取。
本指南在2018年多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome， PCOS）评估和管理国际循证指南的基础上，更新并扩展了临床问题，旨在确保患有PCOS的女性获得满足其需求的最佳循证治疗。本指南制订和翻译计划的所有阶段都有PCOS患者的参与，优先考虑患者重视的问题，目的是为PCOS患者及其医疗保健工作者提供最佳诊断、评估和管理方案。本指南强调医疗保健工作者的教育和意识、医疗中的伙伴关系以及赋予PCOS女性利益保障，并考虑到不同地区所拥有的资源、个人特点、偏好、文化和价值观。同时通过对指南有效的翻译，可解决PCOS患者重视的问题、提高医疗保健工作者技能、赋予患者权利保障、改善医疗和健康结局，并促进对PCOS的进一步研究。
PCOS是影响育龄期妇女最常见的内分泌疾病，其影响的生命跨度可从青春期到绝经期，患病率为10%~13%［1-2］。PCOS病因复杂，临床表现具有异质性，包括生殖、代谢和心理等多个方面［1-2］，在全球范围内都存在诊断不及时、治疗不满意的问题［3-5］。PCOS患者评估和管理的临床实践不一致，实践和证据存在差距。本次指南更新在2018年PCOS评估和管理国际循证指南的基础上［6-7］，将当前文献与以往的系统综述整合，并扩展到患者重视的新的临床问题。我们的目标是更新、拓展和翻译严格、全面的诊断、评估和治疗的循证指南，以期改善全球PCOS患者的生活质量。为此，该指南充分利用了政府和社会投资、鼓励患者参与、与领先的协会和组织进行国际合作、汇集多学科专家和基础医疗保健代表。我们的指南是一个较全面的循证指南，严格遵循指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ标准，以基于证据建议 （evidence-based recommendations，EBR）制定流程为目标，旨在提供国际循证建议，为临床实践提供适应相关卫生系统的建议。它将被翻译为多种语言版本进行全球推广，旨在减少全球范围医疗差异，促进高质量的医疗服务，以改善PCOS女性的治疗疗效和生活质量。该指南采用共同诊疗流程来提升医疗专业人员对疾病诊治的能力，并赋予PCOS患者更多利益保障，为其提供综合的评估计划，得到了全球翻译计划支持。在此，我们总结了2023年PCOS评估和管理国际循证指南中的建议。
我们采用了循证指南制定的最佳实践方法，详细内容参见指南全文和技术报告（可在线获取www.monash.edu/medicine/mchri/pcos）［8］。大量的医疗保健工作者和患者参与指南制定，提供了重要的信息，包括来自3个主要实体、4个合作组织和32个合作实体的儿科、内分泌、妇科、初级保健、生殖内分泌、心理学、营养学、运动生理学、睡眠、减肥/代谢外科、公共卫生领域的专家和患者、其他增选专家、项目管理、证据综合和翻译专家。管理者包括一个国际咨询机构、一个管理委员会、共拥有56名成员的5个指南制定小组（guidelines development team， GDG）以及儿科医生、患者和翻译委员会。5个GDG分别是：①筛查、诊断评估、风险评估和年龄阶段；②心理特征和治疗模式；③生活方式管理；④非生殖特征管理；⑤不孕症的评估和治疗。领衔机构为澳大利亚国家健康和医学研究委员会（Australian Government via the National Health Medical Research Council，NHMRC）生殖健康和PCOS妇女健康卓越研究中心，由莫纳什大学主导，与美国生殖医学学会、美国内分泌学会、欧洲内分泌学会、欧洲内分泌学会、欧洲人类生殖与胚胎学学会合作，并与其他32个实体合作。在超过12个月的国际会议上，探讨了55个优先考虑的临床问题，包括52个系统性综述和3个叙述性综述，产生了基于证据的共识建议和相应的实践要点。由合作伙伴和合作组织提名的委员会成员提供国际同行评审，独立专家评审方法，然后提交给NHMRC进行独立评审。目标受众包括多学科医务人员、患者、政策制定者和教育工作者。该指南重点关注公平、文化和种族多样性、避免污名化和包容性（详见完整指南）。
流程符合AGREE Ⅱ质量指南评估工具的所有要素［9］，具有广泛的证据综合和荟萃分析。将完整性评估纳入指南证据评估的综合流程，并遵循指南制定中研究完整性（Research Integrity in Guideline Development， RIGID）框架，对照研究完整性评估（Research Integrity Assessment， RIA）工具和随机对照研究中的可信度（Trustworthiness in RAndomised Controlled Trials， TRACT）核查表对研究进行评估［10-12］。证据综合遵循最佳实践方法，方法学详见完整指南［9，13-14］。指南建议以类别、使用术语、证据质量和建议等级、评估、制定、评价（the Grading of Recommendations， Assessment， Development， and Evaluation，GRADE）框架的形式列出。类别包括基于循证建议（在PCOS中证据充分）或共识建议（在PCOS中证据不充分，因此考虑了整体人群或相关人群的证据）以及相应实践要点（表1）。
指南中术语包括“应该”“可能”“不应该”，由推荐的性质（证据或共识）、GRADE框架和证据质量决定，是多学科GDG判断的独立描述。它们是权衡利弊后，对推荐的总体解释和实际临床应用。“应该”是益处超过坏处或者可以信任指导实践的建议。有条件推荐的术语是“可能”或者“应该/可能考虑”，是指证据质量有限或现有研究表明一种方法相对另一种方法没有明显优势，或者利弊平衡尚不清楚。“不应该”表示缺乏适当的证据，或者弊大于利。
证据的质量根据GRADE框架进行分类，对纳入的研究或整合证据进行质量评价，例如偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性以及可能影响证据质量的任何因素。这些评价会考虑研究的数量和设计、统计数据和结果的重要性（表2）。证据的质量反映了对建议的有效性评估，并且主要由专家证据综合小组决定［13］。GRADE指出，证据的质量是整体的，任何单独分类都存在一定程度的随意性。然而，简单、明确和生动的优点超过了这些限制［13］。
GRADE框架在面对面指南小组会议上，对证据质量、可行性、可接受性、成本、实施和最终推荐强度［13］等方面进行了综合的考虑（表3）。
值得注意的是，每个问题内的结果的证据质量，也就是其确定性各不相同。这里的证据确定性反映的是关键结果的最低确定性。尽管总体证据质量较低，但排名靠前的结果往往有更有力的证据，并且常存在高质量的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。GDG根据技术报告对所有问题都考虑了这些细微差别，建议强度和证据确定性之间的任何明显差异均在完整指南中得到合理解释。最后，我们要明确的是，这是一份处于快速发展的领域年度证据审查的动态指南。
建议（表4）包含类别、描述性术语、建议的GRADE等级和证据的质量。完整的指南、技术证据和管理报告可在线获取（www.?monash.?edu/medicine/mchri/pcos）。该指南概述了问题的临床需求、临床问题、证据摘要、建议和实践要点，以及GDG使用GRADE框架开发的概况。随后，每个GDG都会考虑来自39个组织的广泛国际同行评审，并在合理的情况下重新考虑应用GRADE框架的建议。支持每项建议的综合证据审查、概况和GRADE 框架可以在技术报告中找到。关于指南开发、披露利益过程和声明、同行评审反馈和回应的管理报告也可以在线找到。在本文中，我们提出基于证据和共识的推荐和实践要点（表4）。本摘要、完整的指南和技术报告由综合的共同设计的翻译程序提供支持，以优化在线免费资源的传播和影响（www.monash.edu/medicine/mchri/pcos）。
本文提供两种算法作为支持诊断（图1）和不孕不育管理（图2）的建议。
《多囊卵巢综合征评估和管理国际循证指南》和相关翻译计划旨在提供高质量、可靠的国际循证建议来源，以指导临床实践，并为女性提供循证依据。所有建议都是结合了5个指南制定小组的最佳可用证据、多学科临床专业知识、患者偏好和结构审查进行评估后制定的。该指南提供了77项循证建议，54项共识建议，其中123个临床实践点由证据综合和GRADE框架支持（6 000页）。在过去的五年中证据质量总体上有所改善，但仍是中-低等级，需要更多高质量、大样本的研究。
主要建议和更新包括，使用2018年《国际循证指南》标准诊断PCOS，该标准建立在基于2003年鹿特丹共识的基础上，诊断需要排除相关疾病后存在以下两种情况：①临床/生化高雄激素血症；②排卵障碍；③超声提示卵巢多囊样改变。在2023版更新中提出可以使用抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）代替超声；此外，如果同时存在月经不规律和高雄激素血症，则无需超声或AMH。在青少年中，需要同时存在高雄激素血症和排卵障碍，而超声和AMH因特异性较差不建议使用。2018年，业内专家预言AMH将是一个有重大突破的领域，现在已经有足够的证据提出上述建议，这将大大改变临床实践，为女性提供低成本、更方便的方法，并减少过度诊断。
胰岛素抵抗是PCOS的关键特征之一，但常规胰岛素抵抗检测不准确，目前不建议进行临床检测。一旦确诊为PCOS，需要对其生殖、代谢、心血管、皮肤、睡眠和心理特征进行评估和管理。建议制定终身健康计划，包括关注健康的生活方式，预防体质量过度增加，优化生育能力和评估孕前危险因素，预防和治疗各种并发症，包括代谢异常、糖尿病、心血管疾病和睡眠障碍等在PCOS中高发的疾病。PCOS增加孕期风险，需严密监测。另外，虽然子宫内膜癌的整体发生风险较低，但PCOS患者绝经前子宫内膜癌的风险仍明显增加。
抑郁和焦虑症状在PCOS患者中发生率显著增加，应进行筛查并进行心理评估和治疗。需关注其心理特征，包括饮食失调、身体形象和生活质量。
患者对PCOS诊断和护理的不满程度较高，强烈建议提高医务人员的认识和对患者的教育，包括提供高质量的循证建议。共同决策和自我管理是基础治疗，并应共同设计、建立和评估综合管理模式。
健康的生活方式在PCOS患者整个生命周期中至关重要，重点关注全身健康及体质量管理。许多特定饮食方案和体育活动方案均有益处，没有特定的最优选择。应尽量减少对体质量的偏见及歧视，医务人员应征得同意后再为女性患者测量体质量，并解释与体质量相关的疾病风险。
联合口服避孕药是治疗月经不调和高雄激素血症的一线药，暂无推荐制剂，优选低剂量的炔雌二醇制剂和不良反应较小的制剂。二甲双胍主要用于代谢异常患者，其疗效高于肌醇，后者对PCOS的临床作用有限。二甲双胍不常规推荐用于患有PCOS的孕妇。激光治疗对某些亚组的脱发有效，而抗雄激素的作用有限，可用于其他治疗无效或禁忌的情况。根据一般人群指南，可以考虑使用减肥药和减肥/代谢手术，需平衡潜在的益处和不良反应。
来曲唑是治疗不孕症的一线药物，克罗米芬单独使用或与二甲双胍、促性腺激素或卵巢手术联合可作为二线治疗。在没有体外受精（in vitro fertilization，IVF）绝对适应证的情况下，患有PCOS和无排卵性不孕症的女性可以在其他诱导排卵治疗失败的情况下接受IVF/体外成熟（in vitro mature，IVM）作为三线治疗。由于PCOS对妊娠的潜在风险，应首选单胚胎移植。
PCOS的证据质量总体为低至中等。基于高发病率和对健康的影响，建议给予更多重视、教育、管理、资金支持和研究。翻译计划包括一系列产出，包括为患者（AskPCOS应用程序）、医务人员和政策制定者提供多语言教育输出和循证资源。
本指南受版权保护，相关资料可在指定网站（www.monash.edu/medicine/mchri/pcos）下载。指南及其翻译是免费的，线上还包含其他资源，如已在186个国家广泛使用的以患者为中心的PCOS循证应用程序（AskPCOS），国际专业机构认可的医疗专业课程，实践资源和工具，国际专家小组网络研讨会和电子卫生信息资源等（www.monash.edu/medicine/mchri/pcos）。重要的是，指南及其翻译稿将通过提供及时准确的诊断、可获得的循证信息和改进的多学科支持来改善患者体验。最终，这项国际举措可通过大规模合作参与，资源共享，避免共识声明的重复和不一致，以及与当地适应和医疗影响流程共同设计最佳质量一致指南的典范。关键因素包括广泛的协作和利益相关者代表、患者、充足的资金、稳定的项目管理和指导组、贯彻和全面推广传播最佳实践策略。我们衷心感谢合作伙伴和组织、患者团体和GDGs成员，以优化患有这种常见、异质且备受忽视的疾病女性的健康结果。
参考文献
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[10]Mousa A, Tay CT, Teede H. Technical report for the International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome[OL]. Monash University, 2023. Available at https://doi.org/10.26180/23625288.v1.
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[15]GRADE working group. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) guidelines[S]. http://www.gradeworkinggroup.org/.
研究问题 结合已有的最佳证据、临床经验和患者意愿，制定多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome， PCOS） 女性的评估标准和管理建议。
归纳总结 本次国际循证指南，包括254项推荐意见和实践要点，阐述了需优先解决的问题，以求统一诊疗流程，改善PCOS女性的个人感受和健康状态。
已知事项 2018年的国际PCOS指南综合了六大洲患者的资料及多学科的建议，现在被196个国家使用并广泛引用。它采用了强有力的方法学并强调了需要优先解决的问题。该指南的诊断标准从基于共识过渡到基于证据，提高了诊断的准确性，促进了治疗的一致性。然而，PCOS患者的需求仍没有得到充分满足，证据质量偏低，证据和实践之间的差距仍然存在。
研究设计、规模、持续时间 2023年国际循证指南更新版重新召集了2018年的指南制定组织，涉及专业学会、多学科专家和各阶段PCOS患者的直接参与。遵循指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ标准，完成了广泛的证据综合。在证据质量、可行性、可接受性、成本、实施、最终推荐强度、多样性和包容性方面，对推荐等级、评估、发展和评价（ the Grading of Recommendations，Assessment， Development， and Evaluation，GRADE） 框架进行了分级。
参与者/材料、设置、方法 本摘要可以与完整的指南一起阅读。编写成员包括六大洲国际咨询和项目委员会，5个指南制定小组以及儿科、患者和翻译委员会。大量的医学专业人员和患者的参与提升了指南的范围和优先事项。国际上多个学科专家包括儿科、内分泌学、妇科、初级保健、生殖内分泌、产科、精神病学、心理学、营养学、运动生理学、肥胖干预、公共卫生等专家，以及患者群体、项目管理、证据分析和统计及翻译专家参与。71个国家的39个协会和组织通过12个月的 20场会议和5场面对面国际会议，提出了58 项优先考虑的临床问题，涉及52项系统综述和3项叙事评论。5个指南制定小组根据国际反馈和同行评议，独立审查方法学的严谨性，并由澳大利亚国家健康与医学研究委员会（Australian Government National Health and Medical Research Council，NHMRC）批准，经组内一致协商表决，对循证建议进行了修改。
主要成果和改进 在过去的五年中，PCOS评估和管理的证据总体上有所改善，但证据仍然是低到中等质量。该指南提供了77个循证建议，54项临床共识建议和123项临床实践要点。本指南的主要更新包括：①进一步完善个体化诊断标准，简化诊断标准以及纳入抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）作为超声的替代方案；②加强对PCOS更多方面特征的认识，包括代谢危险因素、心血管疾病、睡眠呼吸暂停、心理特征和妊娠期间不良结局的高风险因素；③强调了对疾病的认知不足、疾病负担的多样化、医疗保健专业继续教育的必要性，以及护理模式的改进和医患之间的共同决策，同时加强科研，以改善患者体验；④在意识到体质量问题的同时，强调健康的生活方式、情感健康和生活质量；⑤提出一个以循证医疗为前提，患者花费少、安全性高的生育管理方式。
局限性 总体而言，证据和建议都得到了加强和改善，但证据仍然是低至中等质量，仍需要更深入的研究。同时需结合地方医疗系统的差异来提供医疗指导，翻译和普及指南。
研究结果的广泛影响 在最佳循证证据、多学科专家建议和患者意愿的基础上，本指南为临床医师和患者提供了最佳的清晰的实践建议。该指南目前计划多方面发布和转载，以及多种语言的翻译、全球普及宣传。
研究资助/竞争利益（S） 该指南主要由NHMRC资助，该委员会与美国生殖医学学会、内分泌学会、欧洲人类生殖与胚胎学会提供合作支持。指南制定小组成员未收取任何费用。差旅费用由赞助组织承担。根据NHMRC指导流程，利益冲突在整个指南制定过程、技术支持、同行评议中可以体现，相关细节可在www.monash.edu/medicine/mchri/pcos获取。
【关键词】多囊卵巢综合征；指南；循证；评估；管理；证据分级
这对PCOS患者意味着什么？
本指南在2018年多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome， PCOS）评估和管理国际循证指南的基础上，更新并扩展了临床问题，旨在确保患有PCOS的女性获得满足其需求的最佳循证治疗。本指南制订和翻译计划的所有阶段都有PCOS患者的参与，优先考虑患者重视的问题，目的是为PCOS患者及其医疗保健工作者提供最佳诊断、评估和管理方案。本指南强调医疗保健工作者的教育和意识、医疗中的伙伴关系以及赋予PCOS女性利益保障，并考虑到不同地区所拥有的资源、个人特点、偏好、文化和价值观。同时通过对指南有效的翻译，可解决PCOS患者重视的问题、提高医疗保健工作者技能、赋予患者权利保障、改善医疗和健康结局，并促进对PCOS的进一步研究。
介绍
PCOS是影响育龄期妇女最常见的内分泌疾病，其影响的生命跨度可从青春期到绝经期，患病率为10%~13%［1-2］。PCOS病因复杂，临床表现具有异质性，包括生殖、代谢和心理等多个方面［1-2］，在全球范围内都存在诊断不及时、治疗不满意的问题［3-5］。PCOS患者评估和管理的临床实践不一致，实践和证据存在差距。本次指南更新在2018年PCOS评估和管理国际循证指南的基础上［6-7］，将当前文献与以往的系统综述整合，并扩展到患者重视的新的临床问题。我们的目标是更新、拓展和翻译严格、全面的诊断、评估和治疗的循证指南，以期改善全球PCOS患者的生活质量。为此，该指南充分利用了政府和社会投资、鼓励患者参与、与领先的协会和组织进行国际合作、汇集多学科专家和基础医疗保健代表。我们的指南是一个较全面的循证指南，严格遵循指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ标准，以基于证据建议 （evidence-based recommendations，EBR）制定流程为目标，旨在提供国际循证建议，为临床实践提供适应相关卫生系统的建议。它将被翻译为多种语言版本进行全球推广，旨在减少全球范围医疗差异，促进高质量的医疗服务，以改善PCOS女性的治疗疗效和生活质量。该指南采用共同诊疗流程来提升医疗专业人员对疾病诊治的能力，并赋予PCOS患者更多利益保障，为其提供综合的评估计划，得到了全球翻译计划支持。在此，我们总结了2023年PCOS评估和管理国际循证指南中的建议。
资料与方法
我们采用了循证指南制定的最佳实践方法，详细内容参见指南全文和技术报告（可在线获取www.monash.edu/medicine/mchri/pcos）［8］。大量的医疗保健工作者和患者参与指南制定，提供了重要的信息，包括来自3个主要实体、4个合作组织和32个合作实体的儿科、内分泌、妇科、初级保健、生殖内分泌、心理学、营养学、运动生理学、睡眠、减肥/代谢外科、公共卫生领域的专家和患者、其他增选专家、项目管理、证据综合和翻译专家。管理者包括一个国际咨询机构、一个管理委员会、共拥有56名成员的5个指南制定小组（guidelines development team， GDG）以及儿科医生、患者和翻译委员会。5个GDG分别是：①筛查、诊断评估、风险评估和年龄阶段；②心理特征和治疗模式；③生活方式管理；④非生殖特征管理；⑤不孕症的评估和治疗。领衔机构为澳大利亚国家健康和医学研究委员会（Australian Government via the National Health Medical Research Council，NHMRC）生殖健康和PCOS妇女健康卓越研究中心，由莫纳什大学主导，与美国生殖医学学会、美国内分泌学会、欧洲内分泌学会、欧洲内分泌学会、欧洲人类生殖与胚胎学学会合作，并与其他32个实体合作。在超过12个月的国际会议上，探讨了55个优先考虑的临床问题，包括52个系统性综述和3个叙述性综述，产生了基于证据的共识建议和相应的实践要点。由合作伙伴和合作组织提名的委员会成员提供国际同行评审，独立专家评审方法，然后提交给NHMRC进行独立评审。目标受众包括多学科医务人员、患者、政策制定者和教育工作者。该指南重点关注公平、文化和种族多样性、避免污名化和包容性（详见完整指南）。
流程符合AGREE Ⅱ质量指南评估工具的所有要素［9］，具有广泛的证据综合和荟萃分析。将完整性评估纳入指南证据评估的综合流程，并遵循指南制定中研究完整性（Research Integrity in Guideline Development， RIGID）框架，对照研究完整性评估（Research Integrity Assessment， RIA）工具和随机对照研究中的可信度（Trustworthiness in RAndomised Controlled Trials， TRACT）核查表对研究进行评估［10-12］。证据综合遵循最佳实践方法，方法学详见完整指南［9，13-14］。指南建议以类别、使用术语、证据质量和建议等级、评估、制定、评价（the Grading of Recommendations， Assessment， Development， and Evaluation，GRADE）框架的形式列出。类别包括基于循证建议（在PCOS中证据充分）或共识建议（在PCOS中证据不充分，因此考虑了整体人群或相关人群的证据）以及相应实践要点（表1）。
指南中术语包括“应该”“可能”“不应该”，由推荐的性质（证据或共识）、GRADE框架和证据质量决定，是多学科GDG判断的独立描述。它们是权衡利弊后，对推荐的总体解释和实际临床应用。“应该”是益处超过坏处或者可以信任指导实践的建议。有条件推荐的术语是“可能”或者“应该/可能考虑”，是指证据质量有限或现有研究表明一种方法相对另一种方法没有明显优势，或者利弊平衡尚不清楚。“不应该”表示缺乏适当的证据，或者弊大于利。
证据的质量根据GRADE框架进行分类，对纳入的研究或整合证据进行质量评价，例如偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性以及可能影响证据质量的任何因素。这些评价会考虑研究的数量和设计、统计数据和结果的重要性（表2）。证据的质量反映了对建议的有效性评估，并且主要由专家证据综合小组决定［13］。GRADE指出，证据的质量是整体的，任何单独分类都存在一定程度的随意性。然而，简单、明确和生动的优点超过了这些限制［13］。
值得注意的是，每个问题内的结果的证据质量，也就是其确定性各不相同。这里的证据确定性反映的是关键结果的最低确定性。尽管总体证据质量较低，但排名靠前的结果往往有更有力的证据，并且常存在高质量的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。GDG根据技术报告对所有问题都考虑了这些细微差别，建议强度和证据确定性之间的任何明显差异均在完整指南中得到合理解释。最后，我们要明确的是，这是一份处于快速发展的领域年度证据审查的动态指南。
建议（表4）包含类别、描述性术语、建议的GRADE等级和证据的质量。完整的指南、技术证据和管理报告可在线获取（www.?monash.?edu/medicine/mchri/pcos）。该指南概述了问题的临床需求、临床问题、证据摘要、建议和实践要点，以及GDG使用GRADE框架开发的概况。随后，每个GDG都会考虑来自39个组织的广泛国际同行评审，并在合理的情况下重新考虑应用GRADE框架的建议。支持每项建议的综合证据审查、概况和GRADE 框架可以在技术报告中找到。关于指南开发、披露利益过程和声明、同行评审反馈和回应的管理报告也可以在线找到。在本文中，我们提出基于证据和共识的推荐和实践要点（表4）。本摘要、完整的指南和技术报告由综合的共同设计的翻译程序提供支持，以优化在线免费资源的传播和影响（www.monash.edu/medicine/mchri/pcos）。
讨论
《多囊卵巢综合征评估和管理国际循证指南》和相关翻译计划旨在提供高质量、可靠的国际循证建议来源，以指导临床实践，并为女性提供循证依据。所有建议都是结合了5个指南制定小组的最佳可用证据、多学科临床专业知识、患者偏好和结构审查进行评估后制定的。该指南提供了77项循证建议，54项共识建议，其中123个临床实践点由证据综合和GRADE框架支持（6 000页）。在过去的五年中证据质量总体上有所改善，但仍是中-低等级，需要更多高质量、大样本的研究。
主要建议和更新包括，使用2018年《国际循证指南》标准诊断PCOS，该标准建立在基于2003年鹿特丹共识的基础上，诊断需要排除相关疾病后存在以下两种情况：①临床/生化高雄激素血症；②排卵障碍；③超声提示卵巢多囊样改变。在2023版更新中提出可以使用抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）代替超声；此外，如果同时存在月经不规律和高雄激素血症，则无需超声或AMH。在青少年中，需要同时存在高雄激素血症和排卵障碍，而超声和AMH因特异性较差不建议使用。2018年，业内专家预言AMH将是一个有重大突破的领域，现在已经有足够的证据提出上述建议，这将大大改变临床实践，为女性提供低成本、更方便的方法，并减少过度诊断。
胰岛素抵抗是PCOS的关键特征之一，但常规胰岛素抵抗检测不准确，目前不建议进行临床检测。一旦确诊为PCOS，需要对其生殖、代谢、心血管、皮肤、睡眠和心理特征进行评估和管理。建议制定终身健康计划，包括关注健康的生活方式，预防体质量过度增加，优化生育能力和评估孕前危险因素，预防和治疗各种并发症，包括代谢异常、糖尿病、心血管疾病和睡眠障碍等在PCOS中高发的疾病。PCOS增加孕期风险，需严密监测。另外，虽然子宫内膜癌的整体发生风险较低，但PCOS患者绝经前子宫内膜癌的风险仍明显增加。
抑郁和焦虑症状在PCOS患者中发生率显著增加，应进行筛查并进行心理评估和治疗。需关注其心理特征，包括饮食失调、身体形象和生活质量。
患者对PCOS诊断和护理的不满程度较高，强烈建议提高医务人员的认识和对患者的教育，包括提供高质量的循证建议。共同决策和自我管理是基础治疗，并应共同设计、建立和评估综合管理模式。
健康的生活方式在PCOS患者整个生命周期中至关重要，重点关注全身健康及体质量管理。许多特定饮食方案和体育活动方案均有益处，没有特定的最优选择。应尽量减少对体质量的偏见及歧视，医务人员应征得同意后再为女性患者测量体质量，并解释与体质量相关的疾病风险。
联合口服避孕药是治疗月经不调和高雄激素血症的一线药，暂无推荐制剂，优选低剂量的炔雌二醇制剂和不良反应较小的制剂。二甲双胍主要用于代谢异常患者，其疗效高于肌醇，后者对PCOS的临床作用有限。二甲双胍不常规推荐用于患有PCOS的孕妇。激光治疗对某些亚组的脱发有效，而抗雄激素的作用有限，可用于其他治疗无效或禁忌的情况。根据一般人群指南，可以考虑使用减肥药和减肥/代谢手术，需平衡潜在的益处和不良反应。
来曲唑是治疗不孕症的一线药物，克罗米芬单独使用或与二甲双胍、促性腺激素或卵巢手术联合可作为二线治疗。在没有体外受精（in vitro fertilization，IVF）绝对适应证的情况下，患有PCOS和无排卵性不孕症的女性可以在其他诱导排卵治疗失败的情况下接受IVF/体外成熟（in vitro mature，IVM）作为三线治疗。由于PCOS对妊娠的潜在风险，应首选单胚胎移植。
PCOS的证据质量总体为低至中等。基于高发病率和对健康的影响，建议给予更多重视、教育、管理、资金支持和研究。翻译计划包括一系列产出，包括为患者（AskPCOS应用程序）、医务人员和政策制定者提供多语言教育输出和循证资源。
本指南受版权保护，相关资料可在指定网站（www.monash.edu/medicine/mchri/pcos）下载。指南及其翻译是免费的，线上还包含其他资源，如已在186个国家广泛使用的以患者为中心的PCOS循证应用程序（AskPCOS），国际专业机构认可的医疗专业课程，实践资源和工具，国际专家小组网络研讨会和电子卫生信息资源等（www.monash.edu/medicine/mchri/pcos）。重要的是，指南及其翻译稿将通过提供及时准确的诊断、可获得的循证信息和改进的多学科支持来改善患者体验。最终，这项国际举措可通过大规模合作参与，资源共享，避免共识声明的重复和不一致，以及与当地适应和医疗影响流程共同设计最佳质量一致指南的典范。关键因素包括广泛的协作和利益相关者代表、患者、充足的资金、稳定的项目管理和指导组、贯彻和全面推广传播最佳实践策略。我们衷心感谢合作伙伴和组织、患者团体和GDGs成员，以优化患有这种常见、异质且备受忽视的疾病女性的健康结果。
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